#NoFilter: interview de Paul Callewaert (Solidaris) et de Joris Van Assche (Medaxes)

1ère partie: ‘De nombreux défis dans le domaine des médicaments ne peuvent être résolus que par la coopération internationale’

Avant d’aborder ensemble les médicaments: à partir du 1er juillet, toutes les mutuelles socialistes de Belgique travailleront ensemble sous le nom de Solidaris - en Belgique francophone, elles sont déjà actives sous ce nom depuis un certain temps. Le choix de Solidaris et le moment du changement de nom ne sont manifestement pas une coïncidence ?

Paul Callewaert : "Notre changement de nom est en effet un processus mûrement réfléchi. 'DeVoorzorg', 'Bond Moyson', 'Socialistische Mutualiteit' (Mutualités socialistes): nos membres et les membres de notre personnel se demandent depuis longtemps pourquoi ces différentes appellations restaient nécessaires. L'histoire a ses mérites – 'Bond Moyson' est une référence à Emile Moyson, par exemple – mais nos racines sont encore plus fortes une fois traduites dans nos valeurs. Si l'on ajoute à cela la période de transition dans laquelle nous nous trouvons, avec les différentes crises traversées, les développements technologiques, l'évolution des attentes des membres concernant nos services, le moment était venu de trouver un nom propre unique.

Pourquoi le choix de Solidaris ? La solidarité est notre cinquième et principal pilier, en plus de l'engagement, des liens, de la confiance et de l'ouverture. Nous voulons souligner cette valeur par notre nom. Ces dernières années, la solidarité a permis à nos familles, nos entreprises, notre économie, notre société dans son ensemble de rester debout. Mais aussi la solidarité spontanée, comme on le voit maintenant avec les réfugiés ukrainiens. Ce genre de spontanéité est absolument nécessaire lorsque la maison brûle, mais elle est alors et restera temporaire. C'est pourquoi la spontanéité doit être ancrée et organisée de manière structurelle. Nous portons désormais explicitement cette mission dans notre nom. Nous sommes ceux que nous protégeons. C'est-à-dire tout le monde, bien sûr, mais avant tout les citoyens les plus vulnérables."

Joris Van Assche : "Solidaris et Medaxes sont, bien entendu, deux organisations complètement différentes – l'une fonctionne sur le principe de l'assurance mutuelle, l'autre représente un secteur privé à but lucratif. Pourtant, j'ose penser qu'il existe des points communs importants. Nous aussi, nous attachons une grande importance à une société basée sur la solidarité. Notre changement de nom en 2018, de FeBelGen à Medaxes, en a déjà été l’expression. Nous voulons que tous les citoyens aient accès aux soins de santé sans discrimination. Et nous voulons rendre cet accès possible à travers trois axes: les médicaments génériques, biosimilaires et les produits self-care. Nous apportons ainsi de la concurrence sur le marché monopolistique et coûteux des médicaments, afin de faire baisser les prix. Et de cette manière, nous contribuons à créer les meilleurs soins de santé pour le plus grand nombre de personnes possible."

Paul Callewaert : "Les objectifs financiers que vous devez logiquement atteindre en tant qu'entreprise ne jouent pas chez nous ; ici, il s'agit d'utiliser les ressources le plus efficacement possible. Mais nous avons un point commun important, à savoir la volonté de délivrer des soins de santé de qualité, accessibles et abordables pour le citoyen. Dans ce cas, via des médicaments. Ce point de départ commun signifie également que nous nous retrouverons toujours sur ce terrain. Du moins tant qu’il y a suffisamment de ressources (rires). En période de disette, nous nous heurtons inévitablement à un conflit d'intérêts, car il faut alors faire des choix difficiles."

Joris Van Assche : "La rareté des moyens met la pression sur les relations, c'est vrai (rires). L'objectif doit toujours être d'organiser les meilleurs soins pour le plus grand nombre de personnes possible avec les moyens disponibles. Et cela implique de faire des choix. Il ne s'agit pas ici de savoir s’il faut choisir entre l’original et le générique, ou entre le biologique ou le biosimilaire. Il s'agit de savoir quel médicament offre le plus de bénéfices pour la santé au meilleur prix. Très souvent, il s'agira de produits dont le brevet a déjà expiré, mais il peut aussi s'agir d'un médicament innovant."

Nous ne parlons aujourd'hui que des médicaments, mais de nombreux traitements non-médicamenteux sont également à venir. Par exemple, le NHS au Royaume-Uni va financer l'utilisation d'une application pour traiter certains problèmes de sommeil. Cette évolution est également en cours en Belgique. Dans un contexte de rareté des moyens, cela ne rendra-t-il pas les choix encore plus difficiles ?

Joris Van Assche : "Ces solutions numériques seront en effet de plus en plus nombreuses. Et vous pouvez être certain qu'elles entraîneront d'énormes changements, non seulement pour l'industrie pharmaceutique, mais aussi pour d'autres domaines des soins de santé. J'aimerais avoir 10 ans de plus pour voir comment tout aura évolué. Mais juste pour ça (rires)."

Paul Callewaert : "Le plus important est que vous soyez cohérent dans vos choix. Nous suivons une ligne claire. Premièrement, quelle est la qualité du nouveau traitement ? Il faut que ce soit mieux que ce qui existe. Il est temps de vérifier et d'évaluer systématiquement cela pour les thérapies numériques. Deuxièmement, quel est le prix de la nouvelle solution ? Si, après avoir posé ces deux questions, il apparaît que vous pouvez apporter une amélioration, alors on doit se lancer. Car alors on agit au bénéfice du patient, à la fois individuellement et collectivement."

Garantir le caractère abordable des traitements pour les patients est peut-être le plus grand défi de tout système de santé. L'arrivée de nouvelles thérapies, souvent très coûteuses, exerce une pression constante sur l’accessibilité financière. Quels leviers Solidaris voit-elle pour garantir l'accès aux médicaments et, si possible, l'augmenter ?

Paul Callewaert : "Nous disposons d'un certain nombre d'instruments qui fonctionnent bien, comme les médicaments moins chers qui arrivent après l'expiration du brevet d'un original. Cependant, l'expiration du brevet est très tardive et il est souvent difficile de savoir dans quelle mesure le prix demandé pendant la période du brevet reflète le prix réel. Il est clair qu'une plus grande transparence est absolument nécessaire à cet égard.

En outre, nous sommes convaincus que les gouvernements devraient mieux valoriser leur participation à l'ensemble de l'histoire. Les gouvernements investissent à la base, dans la formation des personnes qui fournissent les médicaments et travaillent sur l'innovation. En d'autres termes, les produits qu'ils délivrent sont le résultat d'un financement solidaire utilisant les ressources de la société. La société doit pouvoir en récolter les fruits sous la forme de thérapies abordables.

Mais cela ne s'arrête pas là. En ce qui nous concerne, les gouvernements devraient intervenir plus tôt dans le développement de thérapies pour des groupes cibles spécifiques. En particulier, pour les personnes atteintes de maladies rares. De nombreux efforts sont déployés dans la recherche sur le cancer, et c'est positif. Mais les personnes atteintes de maladies rares (ou orphelines) sont – je suis désolé de le dire – laissées pour compte. Il existe peu de recherches sur les traitements de ces maladies, et lorsqu'il existe des traitements, ils sont souvent inabordables. La clé est l'internationalisation : nous préconisons des programmes européens ou mondiaux, avec l'OMS, des investisseurs de différents pays, ... . De cette façon, vous pouvez beaucoup mieux contrôler le prix."

2ème partie: ‘Des plans concrets pour améliorer l'adoption des biosimilaires grâce au financement des hôpitaux’

La première partie de cette double interview portait sur le prix des médicaments et la manière dont les gouvernements et les autres parties prenantes peuvent (ou ne peuvent pas) contrôler ce prix. 

Les dépenses en médicaments sont également déterminées par ce qui est ou n'est pas prescrit. Que pensez-vous des mesures prises par notre gouvernement en matière de prescription ?

Joris Van Assche : "L'un des leviers les plus importants pour contrôler le comportement des prescripteurs en Belgique est le système des ordonnances bon marché, avec certains objectifs pour les médecins. Ce point est évalué de temps en temps, mais jamais de manière très approfondie. Bien qu'il y ait une marge certaine d'amélioration. Par exemple, il existe encore certaines spécialisations pour lesquelles l'objectif de prescription bon marché reste coincé à 0%. Cependant, la grande majorité des médecins sont ouverts à l'idée et réalisent que la prescription bon marché est dans l'intérêt du public. Mais ils ont besoin de directives pour y parvenir."

Paul Callewaert : "Outre le fait d'être bon marché, une prescription bien ciblée est également importante. C'est pourquoi nous espérons toujours la réactivation de Farmaka. Les collaborateurs de Farmaka allaient informer les médecins de manière objective et les sensibiliser au comportement correct en matière de prescription. Cela a été remplacé par un soutien en ligne, mais ce soutien n'a pas le même effet que les visites incarnées."

Joris Van Assche : "Je voudrais également lancer un appel pour que les entreprises pharmaceutiques puissent continuer à communiquer directement sur leurs produits. C'est important pour toute organisation, qu'elle soit à but lucratif ou non. En même temps, je pense que davantage d'efforts devraient être faits en matière de soutien numérique. Je ne parle pas du simple envoi d'informations par voie numérique, mais de l'information très spécifique des médecins via leur logiciel de prescription. Aujourd'hui, les logiciels destinés aux médecins doivent répondre à toutes sortes de critères pour être approuvés. Ces critères concernent principalement les fonctionnalités du logiciel, la sécurité, etc. Mais presque rien en relation avec les questions de fond telles que les directives de prescription. Techniquement, il est toutefois parfaitement possible d'utiliser un logiciel pour inciter les médecins à prescrire de manière beaucoup plus efficiente et ciblée."

Il existe en effet de fantastiques outils d'aide à la décision qui donnent aux médecins et autres prestataires de soins des conseils au moment où ils en ont besoin, pour un patient spécifique. Mais ce type d'outils n'est utilisé qu'avec parcimonie. Y a-t-il une raison à cela ?

Paul Callewaert : "Il y a probablement plusieurs facteurs en jeu ici. Il y a la peur classique de tout ce qui est nouveau. Certains médecins pourraient également vivre ces outils comme une atteinte à leur liberté de prescription. Ensuite, il y a le coût d'une telle solution.

En dehors de ces freins, je suis sûr que vous ne pouvez pas arrêter de tels développements. Je crois aussi à leur potentiel. Mais cela doit rester un outil, et ne doit pas devenir une obligation pour les médecins. Idéalement, le patient devrait également avoir son mot à dire sur les médicaments qui lui sont ou ne lui sont pas prescrits. Pas comme si de rien n’était, mais en toute connaissance de cause. Un tel outil pourrait parfaitement aider le médecin à informer correctement et clairement son patient."

Joris Van Assche : "Une évolution positive est que la ‘gestion des ressources de santé de la manière la plus efficiente possible’ est de plus en plus abordée dans la formation des médecins. De nos jours, de nombreux 'MGF' (médecins généralistes en formation) forment leur propre maître de stages, pour ainsi dire (rires).

Paul Callewaert : "Vous riez, mais il y a une part de vérité dans tout cela. Il y a quelques années, nous avons mené une enquête sur la prescription d'antibiotiques par les médecins, qui a montré que les jeunes médecins prescrivent des antibiotiques de manière plus spécifique et moins fréquente que leurs collègues plus âgés. Il y a donc une évolution dans tout cela."

Un thème récurrent en matière de prescription est celui des médicaments biosimilaires. Dans l'accord l'accord national médico-mutualiste 2022-2023, l'augmentation de l'adoption des biosimilaires figure à nouveau parmi les objectifs clés. Pourquoi est-ce si difficile ?

Paul Callewaert : "Ce que je trouve très regrettable dans cette histoire, c'est l'attitude que certains syndicats de médecins ont adoptée dans le passé. Un ou deux incidents qui se sont produits il y a quelques années avec des médicaments biologiques, ont empêché pendant très longtemps la transition des produits biologiques vers les biosimilaires. Mais la casuistique ne devrait jamais conditionner une politique complète. Les produits biologiques et les biosimilaires fonctionnent selon les mêmes mécanismes. Si vous acceptez les produits biologiques, vous n'avez pas d'autre choix que d'accepter également les biosimilaires.

La bonne nouvelle est que, dans le cadre de la réforme du financement des hôpitaux, des accords ont été conclus pour s'attaquer au problème. C'est important, car la (non-)adoption des biosimilaires dans les hôpitaux est étroitement liée au mode de financement de ces derniers. Je ne peux rien dire de plus à ce sujet pour le moment, mais le sujet est en bonne place dans l'agenda."

Joris Van Assche : "C'est en effet une bonne nouvelle. Si vous voulez vraiment changer quelque chose dans le secteur pharmaceutique, le financement des hôpitaux est l'alpha et l'oméga. Par ailleurs, la loi portant diverses dispositions en matière de santé contient également une disposition visant à améliorer l'adoption des biosimilaires. Elle traite plus particulièrement de la manière dont les hôpitaux doivent organiser les appels d'offres pour les médicaments biologiques. La loi a été publiée au Moniteur à la fin du mois dernier.

Nous faisons donc des pas en avant, et c'est bien nécessaire. Les médicaments biologiques sont très chers, et les biosimilaires sont donc essentiels pour réduire les dépenses dans ce segment."

En guise de conclusion, un mot sur la surconsommation de médicaments. Monsieur Callewaert, vous avez brièvement mentionné l'importance de la prescription ciblée, ainsi que de la prescription bon marché. Quel est le point de vue de Solidaris sur la surconsommation de certains médicaments ?

Paul Callewaert : "Un certain nombre de facteurs jouent un rôle dans le comportement des prescripteurs, mais le facteur déterminant dans toute cette histoire est l'attitude des médecins. De temps en temps, des campagnes sont organisées au sujet de certains médicaments, mais l'effet n'est pas toujours grand et il s'estompe de toute façon après un certain temps. Pour modifier structurellement le comportement des ‘trop gros prescripteurs’, il faut les suivre systématiquement, les faire évoluer, et il faut les ‘rappeler à l'ordre’ via les organes appropriés de l’INAMI, etc. Nous pouvons certainement faire des progrès dans ce domaine. 

Un deuxième facteur important est la taille de l'emballage. Vous avez peut-être déjà lu notre position à ce sujet: le meilleur client du pharmacien est la poubelle. Vous pouvez en rire, mais c'est malheureusement vrai (N.B. : JVA émet clairement des réserves à ce sujet). Allons-nous devoir commencer à distribuer des médicaments à l'unité partout, comme dans les centres de soins résidentiels ? C'est peut-être aller trop loin.

Mais le conditionnement peut certainement jouer un rôle. Cela va dans les deux sens. Certains paquets sont beaucoup trop petits - les patients particulièrement stables qui ont besoin de médicaments chroniques devraient pouvoir obtenir de gros paquets. Mais il arrive aussi que les patients reçoivent des grands conditionnements, par exemple lorsqu'ils sont encore au début de leur traitement et qu'un suivi étroit est nécessaire.

La Belgique ne peut pas déterminer seule la taille du conditionnement, j'en suis conscient. Donc, une fois de plus, nous sommes dans une discussion internationale avec l'industrie. Mais au niveau national, par exemple, nous pourrions déjà introduire la facturation à l'unité pour certaines catégories de médicaments en dehors des centres de soins résidentiels. Il peut s'agir d'une histoire ‘et-et’."

Joris Van Assche : "Je regarde cela d'une manière très nuancée. En fait, on pourrait faire un programme d'une journée entière sur la taille des conditionnements. Nous avons récemment organisé une table ronde sur ce sujet avec différentes parties prenantes, dont des représentants de Solidaris. Ce qui est apparu clairement, c'est que chacun d'entre nous se trouve dans une certaine mesure sur une île. Par conséquent, nous vivons souvent avec des idées qui sont en réalité complètement fausses.

Un exemple concret : les benzodiazépines. Au cours de la table ronde, il est apparu que l'industrie ne propose pas de paquets suffisamment petits et que les médecins ne sont donc pas en mesure de les prescrire. Mais pour certains benzos, nous proposons des paquets plus petits ! Le gros problème est qu'ils ne sont pas prescrits. La plupart des parties prenantes ne le savaient pas."

Paul Callewaert : "Un tel malentendu montre à quel point de telles initiatives sont précieuses. Il est crucial que chacun comprenne de l'autre pourquoi qui prend telle ou telle position, avec toutes les informations sur la table et sans tabous. Ce n'est qu'alors que l’on pourra trouver une solution."